Saberes Permanentes

LEPTOSPIROSIS

ANTECEDENTES

La leptospirosis, como enfermedad es conocida desde el siglo XIX y está relacionada históricamente con las guerras, y los desequilibrio ecológicos ocasionados por ellas.

La primera comprensión clínica es atribuida al Dr. Weil, quien en 1886 describió en Alemania cuatro casos de una enfermedad ictérica con hemorragias y nefropatía grave. Se considera que el microorganismo fue aislado por primera vez en 1915 por el Dr. Inada y otros en Japón.

Así mismo, en la Segunda Guerra Mundial en un brote ocurrido en Normandía se efectuó uno de los primeros tratamientos masivos con penicilina. El ejército estadounidense tuvo grandes bajas por esta enfermedad en la guerra de Vietnam. También enfermaron tropas que estaban situadas en Panamá, donde se desarrolló la profilaxis antibiótica que aún hoy se efectúa en situaciones de catástrofes (consistente en un monodosis semanal de doxiciclina a los infectados). Actualmente las fuerzas militares constituyen una población de riesgo por sus maniobras y actividades de rutina.

LEPTOSPIROSIS

La leptospirosis es una zoonosis bacteriana causada por una espiroqueta del género leptospira (leptospira interrogans) que causa una diversidad de síntomas clínicos tanto en el ser humano como en animales. Puede suceder que los animales infectados no muestren síntomas evidentes frente al diagnostico clínico. No obstante son capaces de eliminar con su orina las bacterias al agua, suelos y pasturas.

La leptospirosis tiene una distribución mundial pero ocurre con mayor frecuencia en los países de clima tropical con abundantes lluvias y altas temperaturas.

El hombre solo es considerado un “accidente” en la cadena epidemológica y la infección termina en él, ya que es muy poco probable que pueda ser fuente de contagio a terceros.

Los casos humanos reconocen por lo general una fuente de contaminación ambiental, especialmente los brotes epidémicos. En ocasiones existe contacto directo con orina o vísceras contaminadas. Los médicos, veterinarios, matarifes, fuerzas armadas, las tareas agrícola – ganadera, son conocidas como profesiones de riesgo.

La infección puede deberse por contacto con agua tóxica de un río, un arroyo, una laguna o una zanja; pero también por pisar descalzo, trabajar con mano desnuda sobre pasto mojado, barro o por contacto con escombros o basura.

DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD

La sintomatología clínica de la leptospirosis en el hombre, presenta un rango de variabilidad clínica muy marcada.

Los síntomas más comunes son fiebre, escalofríos, mialgias (dolores musculares), cefalea, conjuntivitis y síntomas respiratorios. Ocasionalmente, cursa con erupción cutánea, meningitis y uveítis (problemas oculares). Puede presentarse ictericia, insuficiencia hepática y renal, anemia hemolítica y hemorragia en piel y mucosa. En el 90% de los casos la enfermedad es sistémica (generalizada a todo el organismo) y limitada, es decir, se resuelve por sí misma; en el 10% restante la enfermedad es potencialmente fatal con fallo renal, hepático y/o neumonitis.

El paciente generalmente, muere por insuficiencia renal, sin embargo, se han registrado muertes súbitas por paro cardíaco, o hemorragias masivas a nivel pulmonar y/o del tracto digestivo.

Para llegar al diagnóstico diferencial, es necesario un buen interrogatorio que abarque los antecedentes personales patológicos de 15 a 20 días anteriores a la presentación de la enfermedad. Debe hacerse con dengue, influenza, hepatitis viral, fiebre hemorrágica epidémica, hantavirus, septicemia con ictericia o una variedad de enfermedades semejantes localmente prevalentes, en pacientes que presentan meningitis debe hacerse un diagnóstico diferencial para establecer el origen viral o bacteriano, enfermedades eruptivas, paludismo, fiebre de origen desconocido, “enfermedad Viral”, fiebre Q, tifus, borreliosis, brucelosis toxoplasmois, pielonefritis, fiebre amarilla.

La tasa de letalidad (N° de muertes en relación con el número de casos), la gravedad de las formas clínicas y serovariedad infectante es variable.

Las pruebas serológicas permiten resultados más rápidos que el aislamiento de la bacteria el cual es más prolongado. Sin embargo, este debe intentarse en todos los pacientes ya que aporta un dato epidemiológico de valor permitiendo identificar la serovariedad circulante.

Puede dejar secuelas en algunos casos, como daños renales, uveitis, neurológicas.

RESERVORIO

Puede encontrarse en cualquier especie animal; los más frecuentes son: ratas, perros, equinos, bovinos y porcinos. El hombre también puede actuar como reservorio, aunque no es portador por mucho tiempo.

Fuera de su reservorio, la leptospira puede sobrevivir por varios días sólo si se encuentra bajo ciertas condiciones humedad, PH y salinidad.

ZONAS DE RIESGO

Los países en vías de desarrollo presentan un mayor riesgo de brotes epidémicos, sobre todo porque el ecosistema ideal para la bacteria leptospira es el agua estancada o no, el barro, los desperdicios, los escombros y diversos materiales húmedos.

Un trabajo publicado por el Instituto de Infectología Emilio Ribas, de San Pablo, Brasil, se refiere a las zonas de mayor prevalencia: “a pesar de que la distribución es mundial, se observa preferentemente en áreas tropicales. En América Latina, la mayoría de los casos se registra durante las estaciones con lluvias abundantes”.

El Dr. Alfredo Seijo, del Hospital Muñiz dijo ”Tenemos un mapa nacional de la enfermedad con experiencias en todo el país. Son clásicos los brotes en el conurbano, tanto en población adulta como pediátrica”.

Según el doctor Seijo, “nadar en aguas contaminadas o realizar actividades náuticas sin protección, vivir en una zona con mala urbanización o inundada y efectuar tareas agropecuarias o relacionadas con los suelos son factores de riesgo de contraer leptospirosis”.

“También se debe considerar la presencia de leptospiras en el suelo húmedo. Según un estudio del Hospital Muñiz en distintos puntos de Capital Federal y Gran Buenos Aires (Costanera Sur, la costa de Ciudad Universitaria, los bosques de Palermo, el parque Centenario, el río Reconquista y el río Matanza) en todas las muestras de agua y de suelo de costa se aislaron leptospiras de la especie biflexa”.

“Se encontró esta misma especie en Abra Pampa (Jujuy), en pozones de agua de deshielo en la Puna. Si bien biflexa engloba a la leptospira no patógena y de vida libre, es un indicador de ecosistema apto para la supervivencia de los serovares patógenos (interrogans). Los modelos de urbanización como el operado en el conurbano bonaerense, que se repiten en todas las ciudades de países tercer mundistas, son propicios para la aparición tanto de casos aislados, como de brotes epidémicos es una zoonosis ligada a la pobreza.

El control de la enfermedad humana, como en toda zoonosis, depende del control de la enfermedad en los animales y las acciones a ejercer en el medio ambiente.

CARACTERÍSTICAS DE LAS ESPECIES INVOLUCRADAS DE ROEDORES

La asociación de los roedores con la epidemiología de diferentes patógenos, de los cuales actúan como reservorios, se ve favorecida porque constituyen el grupo más numeroso dentro de los mamíferos y por su capacidad de colonizar exitosamente todos los habitats utilizados por el hombre.

Su potencial reproductivo les permite alcanzar densidades altas en cortos lapsos. En la mayoría de las especies cada hembra adulta puede producir hasta cuarto camadas, con cuatro crías en promedio por camada. El ciclo reproductivo es generalmente estacional con receso invernal, su duración puede variar según las condiciones climáticas y la disponibilidad de recursos, que también ocasionan cambios en la supervivencia. Esto genera un patrón estacional de variación en las abundancias poblacionales, pudiendo variar sus densidades entre 5 y 20 veces desde su mínimo valor en primavera hasta su máximo en otoño.

Aunque estas poblaciones en general están reguladas naturalmente, cambios en el ambiente pueden conducir a aumentos en su número de 100 a 1000 veces respecto a los valores promedios. Por otra parte, dichos cambios también pueden producir variaciones en la composición específica de las comunidades. Así con la expansión de la agricultura en la región pampeana se produjo un aumento en las densidades de roedores del género Calomys y una disminución de las especies dominantes de los pastizales naturales (A. Azarae y O. Flavescens).

La mayoría de las especies de roedores exhiben una alta capacidad dispersiva lo que representa una característica relevante para la transmisión de enfermedades. Esto debe ser tenido en cuenta para determinar la extensión espacial de las medidas de control.

Además, deben considerarse los desplazamientos asociados a las perturbaciones del ambiente. Así es común un alto desplazamiento de los mismos cuando se producen manipulaciones extensivas como las tareas agrícolas, algunas de las cuales, por ejemplo la cosecha o labranza se asocian a movimientos dispersivos y el contacto de los roedores silvestres con depósitos de leña u otros lugares del ambiente humano.Los súbitos deshielos pueden determinar una marcada mortalidad poblacional y las heladas en época otoñal por un lado favorecen su mortalidad pero por el otro favorecen movimientos dispersivos semejantes a los observados en las labores agrícolas.

A continuación se describen algunas características de las tres especies de roedores comensales o sinantrópicos:

Ratus norvegicus: rata gris, rata parda, rata de Noruega, rata de albañal o de las alcantarillas. De adulto pesa de 150 a 600 grs. mide entre 19 – 25 cm de largo (cabeza y cuerpo). Tiene el hocico en forma de Romo. Ojos pequeños. Orejas pequeñas, cubiertas por pelos cortos. El pelaje es gris pardo en el dorso, raramente negro, el vientre gris o blanco. Sus excrementos son en forma de bastón o salchicha, ambos extremos romos, de hasta 20 mm. de largo. Con una distribución abundante de zonas agrícolas y urbanas de regiones templadas y subtropicales, en las tropicales se limita a zonas portuarias. Cava su madriguera en el suelo alrededor de estructuras, bajo los cimientos, entre las raíces de los árboles, en el borde de lagunas, canales o acequias, entre escombros o en basurales. Visualmente es pobre, no distingue colores, pero su olfato, gusto, oído y tacto son excelentes. Entre sus habilidades encontramos a una excelente nadadora, puede trepar si tiene sitios de apoyo suficientes, no es muy ágil.

Rattus rattus: Rata de los tejados, rata negra, rata de puerto. De adulto pesa de 120 a 350 grs. mide entre 15 – 22 cm de largo (cabeza y cuerpo). Tiene el hocico puntiagudo. Ojos grandes, Orejas delgadas y con pocos pelos pero grandes. Su pelaje es pardo o negro con el vientre gris o blanquecino de aspecto suave y alisado. Sus excrementos son en forma de huso, romo en un extremo y aguzado en el otro, de hasta 16 mm de largo. Entre sus habilidades encontramos que se mueve con facilidad por cables y ramas de árboles. Puede nadar pero le gusta poco el agua, es muy ágil buena y activa trepadora. Es pobre visualmente. Su olfato, gusto, oído y tacto son excelentes.

Mus musculus: Ratón doméstico o laucha. De adulto pesa entre 15 a 25 grs y mide de 6 – 9 cm de largo (cabeza y cuerpo). De hocico puntiagudo, ojos pequeños. Orejas grandes con pelos. El pelaje es gris pardo por encima con el vientre más pálido o blanco. Los excrementos son irregulares o con forma de uso de hasta 6 mm de largo. Visualmente es pobre, ciega a los colores pero su olfato, gusto oído y tacto son excelentes. Es una excelente trepadora por ángulos y se desplaza ágilmente en los depósitos, puede nadar.

Las especies mencionadas anteriormente, tienen desplazamientos importantes en toda época del año, pero muy significativos en primavera y otoño. Al terminar el verano, y cuando el clima y el ambiente se deteriora, se suelen describir grandes desplazamientos desde los ambientes abiertos a las habitaciones construidas por el hombre.

ASPECTOS OPERATIVOS EN UN PROGRAMA DE CONTROL
1.- Diagnóstico de situación
Conocer las especies involucradas, como las condiciones ambientales que permiten el desarrollo de las especies en cuestión.Es importante, concentrarse en las áreas denunciadas, su estado de ordenamiento ambiental, fuentes de agua, refugios y vías de acceso al área a tratar.

2.- Control directo
Es necesario un conjunto de acciones directas sobre la vida de los roedores a saber:
La disposición dev rodenticidas: Los rodenticidas a utilizar deben ser de acción lenta, están en venta en el mercado.
Uso de métodos dev trampeo: El uso de trampas de captura viva, de captura muerta o de pegamento puede ser recomendable en función de la situación.
El uso dev gas: En general el uso de gas debe limitarse a situaciones muy especiales, ya que pueden favorecer la dispersión de los roedores, además que en zonas urbanas el gas puede dispersarse infiltrarse en habitaciones y establecimientos usados por el hombre.
El uso de aparatos dev ultrasonido: Todos los estudios realizados hasta la fecha han sido rechazos.

3.- Control de ectoparásitos
Luego de una acción de desratización, donde se manifieste una importante aparición de ejemplares muertos, es necesario realizar una desinfección de los lugares donde aparecieron. Al morir los roedores los ectoparásitos se dispersan y pueden afectar a la población humana y sus animales domésticos.

4.-Ordenamiento del ambiente
Las situaciones de alta densidad de roedores por lo general, viene ligado a un ambiente desordenado, en el que es difícil determinar visualmente la existencia de heces de roedores, o signos de su actividad.
La reducción de cuevas para los roedores, depende de la disponibilidad y agua que tengan. La disposición de la basura en forma y tiempo adecuada, forman parte del ordenamiento ambiental. Es muy importante el manejo del peridomicilio, liberando las paredes de las casa, en particular de malezas, de árboles que contacten con los techos y todo lugar por donde puedan entrar los roedores.

5.- Evaluación y monitoreo
Toda acción de control debe ser evaluada. Debe tenerse en cuenta de que manera ha cambiado la densidad poblacional de los roedores.
Tener una idea aproximada de la cantidad de individuos que hay, es necesaria para realizar un correcto control de los roedores.
El monitoreo puede realizarse por ejemplo con el método de captura y recaptura, pero este método es inviable para las ciudades o zonas densamente pobladas (ejemplo el Conurbano Bonaerense).
Una herramienta bastante eficaz, dónde se estimularía la participación ciudadana serían las denuncias con líneas gratuitas (0800-ratas) o por correo electrónico.

6.-Las denuncias deben procesarse a tiempo real.
A las denuncias se le puede adicionar las inspecciones de estado de enmalezamiento del Municipio, verificar los focos infectados según las denuncias.
Es indispensable la coordinación de acciones conjuntas al menos con los municipios vecinos y una comunicación urgente cuando una enfermedad por reservorios de roedores irrumpe en la comunidad local.

7.- Mantenimiento
Es necesario realizar las tareas de mantenimiento, para tratar de evitar un nuevo brote o invasión de roedores.

8.- Educación
La educación es una herramienta fundamental para el control de roedores. En este sentido una campaña de divulgación a nivel oficial acompañada por la información que puedan dar los agentes de salud, enfermeras, médicos, agentes sanitarios, maestros deben cumplir un rol importante junto a las ONGs.

MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN

Eliminación de roedores.üü Eliminación de los basurales a cielo abierto y de las condiciones ambientales que puedan favorecer proliferación de roedores. Limpiar con cuidado lasü viviendas y usar lavandina, en la dilución recomendada por su fabricante, para el lavado de patios, veredas o cualquier otro lugar donde se sospeche que pueden haber orinado roedores y otros animales infectados. Rellenar los terrenosü bajos donde puedan formarse cuerpos de aguas estancadas. Evitar nadar oü tomar contacto con lagunas, arroyos o espejos de agua que pudieran estar contaminados con la leptospira. Esta comprobado que ésta es una de las formas de infección más frecuente en el hombre. Utilizar calzado adecuado si debeü transitar sobre barro en zonas potencialmente infectadas. Implementarü campañas de educación para la salud donde se informe a la población sobre la leptospirosis. Existen vacunas para perros y otros animales domésticos. Enü el primer caso deben aplicarse cada seis meses. Lo ideal sería utilizar vacunas con la variedad de leptospira que predomina en cada área afectada. Enü algunos países se han implementado campañas de vacunación en humanos para grupos de riesgo. En poblaciones rurales, y ante la aparición de aborto en elü ganado, se deberá consultar al veterinario.

BIBLIOGRAFÍA

Pedro Acha y Boris Szyfres. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Publicación científica N° 503, 1986.
Seijo A, Deodato B y Cernigol B. Leptospirosis humana: Distribución geográfica en la República Argentina y análisis de variables epidemiológicas de la casuística del Servicio de Zoonosis del Hospital F. J. Muñiz. Primer Congreso Argentino y Primer Congreso Sudamericano de Zoonosis, 1995.
El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS, publicación científica N° 538, 1992.
Folleto informativo sobre lesptospirosis. Laboratorio de referencia provincial de leptospiras, Ministerio de Salto, Pcia. de Buenos Aires.
Los Roedores y la Salud Pública / Ambiente Ecológico W W W
Oficina de prensa y Divulgación Científica. Secretaría de Extensión Universitaria. Facultad de Ciencias Veterinarias. UBA.

LEPTOSPIROSIS EN REPUBLICA DOMINICANA

I. Antecedente
La leptospirosis humana en la Republica Dominicana no ha sido bien documentada por investigaciones que permitan identificar claramente la incidencia y prevalencia en el pais y las fuentes oficiales de vigilancia y diagnostico presentan un subregistro de casos que no permiten evidenciar claramente la magnitud del problema.
Los cambios climáticos, demográficos, económicos y sociales con un aumento claro del
deterioro del medio ambiente son algunos de los factores que llevan al aumento continuo de la incidencia de esta enfermedad ya conocida pero que no representaba un problema para la salud publica por el escaso numero de infecciones identificadas y/o notificadas, lo que le da la caracteristica de enfermedad reemergente. (DPS/Santiago y DIGEPI). Producen perdidas económicas que se expresan en ausentimos laboral, altos costos para los sistemas de salud y afectación de la producción ganadera. La reemergencia de esta enfermedad plantea un desafio muy importante para quienes se dedican a proteger la salud de la población.
A partir del año 1998 la Republica Dominicana ha experimentado un aumento sostenido de casos de leptospirosis, siendo las provincias de Santiago, Puerto Plata y el Distrito Nacional las que aportan el mayor numero de casos al sistema nacional de vigilancia ( ) En 1999, R, Rivas y F.Caonabo, a través de un estudio retrospectivo en base a historias clínicas analizaron la incidencia de leptospirosis en pacientes mayores de 16 años que fueron ingresados en el Hospital Dr. Francisco Moscoso Puello de Santo Domingo, encontrando que el sexo femenino fue el mas afectado con un 74% y que el 44% correspondió al grupo etareo de 16 a 25 años. La tasa de letalidad fue 81%.
Para el 2002 Puerto Plata presento una tasa de 15.2 casos por 100,000 hab. y Santiago
11 por 100,000 hab. ( ) Para el 2003 la tasa de Santiago se elevó a 18.4 por 100,000
hab. Con una letalidad del 9%. El grupo mas afectado es el de 15 a 64 años con un 84%
de los casos, por sexo 63% son masculinos, siendo la ocupación agricultores,
domesticas y estudiantes con 18, 14 y 12% respectivamente.
Dado que la leptospirosis constituye un problema de salud en la provincia de Santiago,
con grandes perdidas humanas y economicas se considera importante, conocer la
situación de esta enfermedad a fin de que se aunen esfuerzos y recursos para lograr su
control .

II. Antecedentes
Brasil es el pais latinoamericano que junto con paises del sudeste asiatico y China, tienen la mayor notificacion de casos humanos de leptospirosis (1). Cuba, es otro pais que registró varios brotes algunos superiores a los cuatrocientos casos donde lo relacionaban con la cosecha de la caña de azúcar, implementando este pais la vacuna humana en la poblacion en riesgo. Perú avanzó en el conocimiento de la enfermedad en los tiempos del cólera, y en relación a la disponibilidad del diagnóstico y a la casuistica humana. En el año 2000 Rollin Cruz, Fernández y asociados determinaron en localidades dedicadas al cultivo de arroz en San Martín, Perú la prevalencia de infección por leptospira y los factores de riesgo asociados a esa infección encontrando que el 25.2% de los pobladores tuvieron anticuerpos antileptospiras; los factores de riesgo identificados fueron: ser mayor de 30 años, ser agricultor, habitar en viviendas con piso de tierra, eliminación de excretas a campo abierto y no guardar la comida debidamente tapada. El resto de paises de latinoamerica no notifica regularmente casos, y dentro de este marco de subregistro esta incluida la Republica Dominicana.
En Mexico, Colin Ortiz et al, realizaron un estudio de seroprevalencia a leptospirosis en trabajadores en la ciudad de Colima, Mexico, donde obtuvieron una prevalencia de 19.6% en el grupo de edades de 41 a 50 años, obteniéndose la serovariedad Automnalis
aquiyani, seguida de la hardjo, con un 25 y 19% respectivamente. La titulación más alta
fue de 1: 640, para un caso con serovariedad icterohaemorragiae.
La incidencia y prevalencia real de la leptospirosis en la Republica Dominicana, en los humanos principalmente, no es conocida. La única fuente de datos con información sobre el comportamiento de la leptospirosis en humanos son los aportados por el Laboratorio Veterinario Central y la Direccion General de Epidemiologia, asi como los registros medicos hospitalarios.
Los factores que influyen en la falta de informacion adecuada son la sub notificacion de
casos al sistema nacional de vigilancia, debido a la clasificacion clinica como fiebre
indiferenciada, o bien debido a formas clinicas que son tipicas, pero que se confunden con otros diagnosticos.

BIBLIOGRAFIA
1. Secretaria de Estado de Salud publica y Asistencia social, SESPAS.Dirección
General de Epidemiología.Sistema de Vigilancia Epidemiológica, 1998-2003.
2. Rivas, R., Caonabo.Incidencia de Leptospirosis en Mayores de 16 años ingresados
en el Hospital Dr. Francisco Moscoso Puello, Santo Domingo. Intec.1999.
3. Colin O, JR. Seroprevalencia a Leptospirosis en trabajadores en la ciudad de Colima,
México. México, 2002.
4. Secretaria de Estado de Salud publica y Asistencia social, SESPAS.Dirección
Provincial de Epidemiología.Sistema de Vigilancia Epidemiológica,1998-2003.
5. Aguirre Erraste.”Leptospirosis”. Medicina Interna.13ª.ed.Mosby-Doyma S.A..Vol.II. P
ags. 2385-88.1998
6. Cardozo, A.Leptospirosis en Enfermedades Infecciosas.Ediciones EM.pags.185-
190.1996.
7. Pereira, S.Leptospirosis.Catedra de Enfermedades infecciosas.Universidad de la
Republica.
8. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre.OPS,Publicación científica
no.538.1992.
9. Secretaria de Estado de Salud publica y Asistencia social, SESPAS.Dirección
Provincial de Epidemiología.Comportamiento Epidemiológico de la Leptospi
rosis.1998-2003.
10. Leptospirosis humana: distribución geográfica en la Republica Argentina y análisis de
variables epidemiológicas de la casuística del Servicio de Zoonosis del Hospital
F.J.Muniz.1984-1994.Seijo, A. y otros.1er. Congreso Argentino Latinoamericano de
Zoonosis.Buenos Aires.Agosto 1995.
11. Evaluación del Anfígeno Termoresistente en el diagnostico de la Leptospirosis
Humana.Acta Bioquímica Latinoamericana.Vol.XXVII No.4,487-91.1999

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